SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

                            

Yang bertandatangan dibawah ini  :

1.      Nama                        : HASNUDIN

     Tempat/Tgl.Lahir        : Suak Seuke, 13-03-1973

     Pekerjaan                  : Pedagang

Alamat                       : Gampong Suak Seuke Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat

NIK                             : 1105051303730002

Dengan ini menyatakan bahwa Saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Dusun                               : Kaye Panyang

Desa/Gampong                 : Deuah

Kecamatan                       : Samatiga

Kabupaten                        : Aceh Barat

Status tanah                      : Hak milik adat/Dibeli

Dipergunakan Untuk         : Perkebunan

Batas-batas tanah adalah sebagai berikut :

• Sebelah timur berbatasan dengan Jalan Meulaboh-Kulabhee              4 Meter                       
• Sebelah barat berbatasan dengan tanah M.Daud                                4 Meter           
• Sebelah utara berbatasan dengan tanah Dahliana                               30 Meter                     
• Sebelah selatan berbatasan dengan tanah M.Daud                             30 Meter

Bidang tanah tersebut Saya peroleh dari jual beli dari Sdr.Ahmad Sapari sejak tahun 2010 yang sampai saat ini Saya kuasai secara terus menerus ,tidak dijadikan /menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa

Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh tanggung jawab dan Saya bersedia diangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan Saya tidak benar, maka Saya bersedia dituntut didepan pihak-pihak yang berwenang.

         

Nama                     : Zaini Munir

Umur                      : 43 Tahun

Pekerjaan               : Kepala Dusun Kaye Panyang

Alamat                   : Gampong Deuah Kec.Samatiga Kab.Aceh Barat

Nama                     : Abdullah,S.Pd

Umur                     : 41 Tahun

Pekerjaan               : Ketua Tuha Peut Gampong Deuah

Alamat                   : Gampong Deuah Kec.Samatiga Kab.Aceh Barat

Deuah, 02 Mei 2015                                                                              Yang membuat pernyataan                                                                              (HASNUDIN)

Saksi –saksi

Zaini Munir (Kadus Kaye Panyang)                     (........................)

Abdullah.S.Pd  (Tuha Peut Gampong)                 (........................)

Mengetahui

Geuchik Gampong Deuah

     M.YUNUS MAJID

Contoh Surat Keputusan (SK)

 Contoh SK serta susunan panitia Pengurus Baitul Mal Gampong dan SK dan penitia Pengurus santunan anak yatim.

KEPUTUSAN

KEUCHIK GAMPONG DEUAH

NOMOR :  03 TAHUN 2015

TENTANG

PEMBENTUKAN BADAN /PENGURUS BAITUL MAL GAMPONG

KEUCHIK GAMPONG DEUAH

Menimbang	:
		a.	Bahwa dalam rangka pengelolaan zakat, infak, sadaqah dan bantuan anak yatim secara profo sional dan transparan sebagai salah satu sarana untuk meningkatkan Syiar Agama Islam yang bertujuan untuk pembinaan ummat dan sosial kemasyarakatan, di gampong – gampong dalam Kecamatan Samatiga dipandang perlu untuk membentuk/ mengangkat Pengurus Badan Baitul Mal Gampong.
		b.	Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dalam satu Surat Keputusan Gampong dengan susunan pengurus terlampir.
Mengingat	:
		1.	Undang – undang Nomor 7 (Drt) Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten – Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Sumatera Utara Jo Undang – undang Nomor 4 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Aceh Barat Daya, Nagan Raya, Kabupaten Aceh Jaya, Kabupaten Gayo Lues dan Kabupaten Aceh Tamiang di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.
		2.	Undang – undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan Provinsi Daerah Istimewa Aceh.
		3.	Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.
		4.	Undang – undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
		5.	Undang – undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintah Aceh.
		6.	Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2006 tentang Desa.
		7.	Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Aceh Nomor 5 Tahun 2000 tentang Pelaksanaan Syariat Islam.
		8.	Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Aceh Nomor 70 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Kehidupan Adat.
		9.	Perda Nomor 5 Tahun 2000 tentang Pelaksanaan Syariat Islam.
		10.	Perda Nomor 7 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Kehidupan Adat.
		11.	Qanun Nomor 11 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan Syariat Islam Bidang Aqidah, Ibadah, dan Syiar Islam.
Memperhatikan	:	1.	Surat Baitul Mal Kabupaten Aceh Barat Nomor. 266/BMK-AB/III/2015 Tanggal, 11 Maret  2015tentang Pembuatan Rekening Bank.

MEMUTUSKAN
Menetapkan	:	PEMBENTUKAN BADAN /PENGURUS BAITUL MAL GAMPONG
Pertama	:	Membentuk Badan/Pengurus Baitul Mal Gampong sebagai Mitra Kerja Keuchik dalam menjalankan tugas-tugas kedinasan dan sosial kemasyarakatan lainnya.
	:	Badan/ Pengurus Baitul Mal Gampong mempunyai tugas sebagai berikut : 1.      Melaksanakan pendataan terhadap sumber dan potensi atas semua objek Zakat baik sektor pertanian, perdagangan dan lainnya sesuai dengan hukum atau syariat yang berlaku. 2.      Melaksanakan Pengumpulan atau mencatat semua zakat, infak dan sadaqah yang diterima baik dari perorangan, pemerintah dan pihak lain yang sah. 3.      Menyalurkan zakat, infak, sadaqah dan bantuan lain kepada Muzakki (yang berhak menerima) sesuai hukum. 4.      Sebelum penyaluran zakat, infak dan sadaqah dilakukan dana tersebut tetap tersimpan direkening bank atas Nama Pengurus Baitul Mal Gampong. 5.      Setiap penyaluran ZIS harus lebih dahulu dilakukan musyawarah Badan/ pengurus Bazis Gampong. 6.      Hal-hal yang tidak tersebut dalam keputusan ini akan diadakan musyawar kembali bersama aparat Gampong.
Ketiga	:	Akibat dikeluarkan surat keputusan ini segala biaya dibeban kan kepada sumber dana yang diterima.
Keempat	:	Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

	Ditetapkan di	: DEUAH
	Pada Tanggal	:  23  Maret  2015
	KEUCHIK GAMPON GDEUAH M.YUNUS MAJID

Tembusan :Surat Keputusan ini disampaikan kepada:

1.  Bupati Aceh Barat :

2.  Ketua DPRK Aceh Barat

3.  Kepala Dinas Syariat Islam dan PD Kab. Aceh Barat

4.  Ka.Kankemenag Kab. Aceh Barat

5.  Ketua MPU Kecamatan Samatiga

6.  Ketua MAA Kecamatan Samatiga

7.  Imum Mukim dalam Kecamatan Samatiga

8.  Yang bersangkutan untuk dapat dipergunkan seperlunya

9.  Pertinggal.

LAMPIRAN	:	Surat Keputusan Keuchik Gampong Deuah
NOMOR	:	03  TAHUN 2015
TANGGAL	:	23   MARET 2015

SUSUNAN PENGURUS BAITUL MAL GAMPONG DEUAH

KECAMATAN SAMATIGA KABUPATEN ACEH BARAT

I	PENASEHAT	1.	Keuchik Gampong Deuah
		2.	Ketua Tuha Peut Gampong
		3.	Ketua BKM Gampong
II	Ketua	:	Ahmad Yani
	Wakil Ketua	:	Tgk. Amruzzaman
III	Sekretaris	:	Ghifvarina
	Wakil Sekretaris	:	Ishak
IV	Bendahara	:	Edi Juanda
V	Urusan - urusan	:
	1.      Pengumpulan Zakat	1.	Tgk.Sulaiman
		2.	Salasin
	2.      Penyaluran Zakat	1.	Muntazam
		2.	Ambia

KEUCHIK GAMPONG DEUAH M.YUNUS MAJID

                                                               

KEPUTUSAN

KEUCHIK GAMPONG DEUAH

NOMOR :  04 TAHUN 2015

TENTANG

PEMBENTUKAN BADAN /PENGURUS PENYANTUN ANAK YATIM GAMPONG

KEUCHIK GAMPONG DEUAH

Menimbang	:
		a.	Bahwa dalam rangka penyaluran bantuan Anak yatim secara profosional dan transparan sebagai salah satu pembinaan ummat dan sosial kemasyarakatan, di Gampong – gampong dalam Kecamatan Samatiga dipandang perlu untuk membentuk/mengangkat Pengurus/Badan Penyantun Anak Yatim Gampong.
		b.	Bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dalam satu Surat Keputusan Gampong dengan susunan pengurus terlampir.
Mengingat	:
		1.	Undang – undang Nomor 7 (Drt) Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten – Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Sumatera Utara Jo Undang – undang Nomor 4 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Aceh Barat Daya, Nagan Raya, Kabupaten Aceh Jaya, Kabupaten Gayo Lues dan Kabupaten Aceh Tamiang di Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.
		2.	Undang – undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan Provinsi Daerah Istimewa Aceh.
		3.	Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.
		4.	Undang – undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
		5.	Undang – undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintah Aceh.
		6.	Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2006 tentang Desa.
		7.	Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Aceh Nomor 5 Tahun 2000 tentang Pelaksanaan Syariat Islam.
		8.	Peraturan Daerah Provinsi Daerah Istimewa Aceh Nomor 70 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Kehidupan Adat.
		9.	Perda Nomor 5 Tahun 2000 tentang Pelaksanaan Syariat Islam.
		10.	Perda Nomor 7 Tahun 2000 tentang Penyelenggaraan Kehidupan Adat.
		11.	Qanun Nomor 11 Tahun 2002 tentang Pelaksanaan Syariat Islam Bidang Aqidah, Ibadah, dan Syiar Islam.
Memperhatikan	:	Surat Bupati Aceh Barat Nomor. 260/ 296-VI /2015  Tanggal, 16 Maret  2015 atau 25 Jumadil Awal 1436 H. tentang Pembentukan Pengurus Penyantun Anak Yatim dan Badan ZIS gampong.

MEMUTUSKAN
Menetapkan	:	PEMBENTUKAN BADAN /PENGURUS PENYANTUN ANAK YATIM GAMPONG
Pertama	:	Membentuk Badan /Pengurus Penyantun Anak Yatim Gampong sebagai Mitra Kerja Keuchik dalam menjalankan tugas-tugas kedinasan dan sosial kemasyarakatan terutama dalam hal penyaluran bantuan untukAnak Yatim.
	:	Badan/ Pengurus Penyantun Anak Yatim Gampong mempunyai tugas sebagai berikut : 1.      Melaksanakan pendataan terhadap Anak yatim. 2.      Melaksanakan pencatatan semua bantuan dan sadaqah yang diterima baik dari perorangan, pemerintah dan pihak lain yang sah. 3.      Menyalurkan bantuan/sadaqah dan bantuan lain kepad aMuzakki (yang berhak menerima) sesuaihukum. 4.      Sebelum penyaluran dilakukan dana tersebut tetap tersimpan direkening bank atas Nama Pengurus/Badan Penyantun Anak Yatim Gampong. 5.      Setiap penyaluran Bantuan utuk Anak Yatim harus lebih dahulu dilakuakan musyawarah Badan/ Penyantu Anak Yatim Gampong. 6.      Hal-hal yang tidak tersebut dalam keputusan ini akan diadakan musyawar kembali bersama aparat Gampong.
Ketiga	:	Akibat dikeluarkan surat keputusan ini segala biaya dibebankan kepada sumbe rdana yang diterima.
Keempat	:	Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di	: Deuah
Pada Tanggal	:  24 Maret  2015

KEUCHIK GAMPONG  DEUAH M.YUNUS MAJID

Tembusan :SuratKeputusan ini disampaikan kepada:

1.  Bupati Aceh Barat :

2.  Ketua DPRK Aceh Barat

3.  Kepala Dinas Syariat Islam dan PD Kab. Aceh Barat

4.  Ka.Kankemenag Kab. Aceh Barat

5.  Ketua MPU Kecamatan Samatiga

6.  Ketua MAA Kecamatan Samatiga

7.  Imum Mukim KruengT inggai

8.  Yang bersangkutan untuk dapat dipergunkan seperlunya

9.  Pertinggal.

LAMPIRAN	:	Surat Keputusan Keuchik Gampong DEUAH
NOMOR	:	04 TAHUN 2015
TANGGAL	:	24 MARET   2015

SUSUNAN PENGURUS PENYANTUN ANAK YATIM GAMPONG DEUAH

KECAMATAN SAMATIGA KABUPATEN ACEH BARAT

I	PENASEHAT	1.	Keuchik Gampong Deuah
		2.	Ketua Tuha Peut Gampong
		3.	Ketua BKM Gampong
II	Ketua	:	M.Yuzar
	Wakil Ketua	:	Zaini Munir
III	Sekretaris	:	Feni Hartusi
	Wakil Sekretaris	:	Nurinda
IV	Bendahara	:	Basir
V	Seksi - seksi	:
	1.      Pendataan	1.	Ishak
		2.	Amna
	2.      Penyaluran	1.	Amna
		2.	Bahagia

KEUCHIK GAMPONG DEUAH M.YUNUS MAJID